Ông/Bà đánh dấu gạch chéo vào một số từ 1 đến 5, tương ứng với mức độ hài lòng hoặc nhận xét từ rất kém đến rất tốt cho từng câu hỏi dưới đây:

1
là:
2
là:
3
là:
4
là:
5
0
là:
Rất không hài lòng hoặc: Rất kém Không hài lòng hoặc: Kém Bình thường hoặc: Trung bình Hài lòng hoặc: Tốt Rất hài lòng hoặc: Rất tốt Không sử dung

A.Đánh giá mức độ hài lòng
A1.Ông bà dễ dàng tiếp cận với điểm tiêm chủng
A2.Lối đi, hành lang tại địa điểm tiêm chủng bằng phẳng, di chuyển dễ dàng
A3.Các lối đi trong bệnh viện, hành lang bằng phẳng, an toàn, dễ đi
A4. Hài lòng về thời gian tổ chức tiêm chủng mở rộng
A5.Lịch tiêm chủng, loại vắc xin tiêm chủng được thông báo rộng rãi trên loa truyền thanh hoặc tổ dân phố, nhân viên y tế thôn/khu phố trực tiếp thông báo
B.Đánh giá mức độ hài lòng
B1.Quy trình, thủ tục hành chính rõ ràng, công khai, thuận tiện.
B2.Hài lòng về thời gian chờ tới lượt tiêm chủng
B3.Hài lòng về việc được nhân viên y tế hỏi, khám và ghi chép thông tin về tình trạng sức khỏe, tiền sử dị ứng, tiền sử tiêm chủng
B4.Hài lòng về việc được thông báo về loại vắc xin được tiêm chủng, nước sản xuất, năm sản xuất/hạn sử dụng
B5. Hài lòng về việc được nhân viên y tế thông báo tác dụng, liều lượng, đường dùng của loại vắc xin trước mỗi lần tiêm
B6. Hài lòng về việc được nhân viên y tế hỏi, khám và ghi chép thông tin về tình trạng sức khỏe, tiền sử dị ứng, tiền sử tiêm chủng
B7. Được công khai và cập nhật thông tin về dùng thuốc và chi phí điều trị.
B8. Được nhân viên y tế thông báo về phản ứng có thể gặp sau tiêm chủng
C. Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ
C1. Khu vực chờ trước, trong và theo dõi sau tiêm sạch sẽ, thoáng mát vào mùa hè; kín gió và ấm áp vào mùa đông
C2. Hài lòng về khu vực chờ có đủ ghế ngồi
C3.Hài lòng về có khu vực/bàn tư vấn, khám sàng lọc
C4.Hài lòng về có khu vực/bàn tiêm chủng
C5. Hài lòng về có phòng/khu vực theo dõi và xử trí phản ứng sau tiêm chủng
C6. Hài lòng về việc vắc xin được bảo quản lạnh trong buổi tiêm chủng (phích vắc xin, tủ lạnh)
C7. Hài lòng về việc được sử dụng bơm kim tiêm riêng cho mỗi mũi tiêm
C8. Hài lòng về việc có hộp chống sốc, phác đồ chống sốc treo tại nơi theo dõi, xử trí phản ứng sau tiêm chủng
C9. Hài lòng về việc có thùng rác chứa chất thải y tế
C10. Hài lòng về nhà vệ sinh thuận tiện, sử dụng tốt, sạch sẽ
C11. Hài lòng về khuôn viên cơ sở tiêm chủng xanh, sạch, đẹp
C12. Hài lòng về đảm bảo trật tự, phòng ngừa trộm cắp tại điểm tiêm chủng
D. Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế
D1. Hài lòng về nhân viên tiếp đón, hướng dẫn thủ tục niềm nở, nhiệt tình
D2. Nhân viên phục có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực
D3. Hài lòng về nhân viên y tế tư vấn tỉ mỉ, rõ ràng
D4. Hài lòng về việc nhân viên y tế thao tác thành thạo, thuần thục khi thăm khám, tiêm chủng.
D5. Hài lòng khi các thắc mắc của người dân (nếu có) được nhân viên y tế giải thích tận tình, thông tin rõ ràng, đầy đủ.
E. Kết quả cung cấp dịch vụ
E1. Hài lòng với chất lượng dịch vụ tiêm chủng được cung cấp
E2. Hài lòng về lần sử dụng dịch vụ tiêm chủng này
E3. Được nhắc lịch cho lần tiêm tiếp theo
E4. Nếu bản thân hoặc người thân có nhu cầu tiêm chủng, Ông/Bà có quay trở lại hoặc giới thiệu cho người khác đến không? Chắc chắn không bao giờ quay lại
Muốn chuyển sang cơ sở khác
Chắc chắn sẽ quay lại hoặc giới thiệu cho người khác
Khác (ghi rõ):..........