BÁO CÁO
PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC
Xin anh/chị hãy báo cáo kể cả khi không chắc chắn về sản phẩm đã gây ra phản ứng và/hoặc không có đầy đủ các thông tin.
Thông Tin Báo Cáo
Dạng báo cáo
(*)
Lần đầu
Bổ sung
Ngày báo cáo
(*)
Nơi báo cáo
(*)
Phòng Tổ chức - Hành chính
Phòng Kế hoạch Nghiệp vụ
Phòng Điều Dưỡng - Kiểm soát nhiễm khuẩn
Phòng Dân số GDTTSK-ATTP&DD
Khoa Nội tổng hợp
Khoa Hồi sức cấp cứu-Hồi sức tích cực và Chống độc
Khoa Nhi
Khoa Truyền nhiễm
Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản-Phụ sản
Khoa Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng
Khoa Xét nghiệm
Khoa Dược - Trang thiết bị - Vật tư y tế
Khoa Khám Bệnh
Khoa Chẩn đoán hình ảnh
Phòng kế toán tài chính
Khoa Ngoại tổng hợp
Trạm Y tế xã Phước Hải
Trạm Y tế xã Phước Hữu
Trạm Y tế xã Phước Hậu
Trạm Y tế xã Phước Thuận
Trạm Y tế xã Phước Vinh
Trạm Y tế xã Phước Sơn
Trạm Y tế xã An Hải
Trạm Y tế Thị trấn Phước Dân
Trạm Y tế xã Phước Thái
Khoa Liên chuyên khoa
Mã số báo cáo của đơn vị
(*)
Họ và tên
(*)
Nghề nghiệp/Chức vụ
(*)
Dược sĩ
Điều dưỡng
Bác sĩ
Y sĩ
Nữ hộ sinh
không có thông tin
Điện thoại liên lạc
(*)
Email:
(*)
A. Thông Tin Bệnh Nhân
Họ và tên
(*)
Ngày sinh
(*)
Hoặc tuổi
(*)
Giới tính
(*)
Nam
Nữ
Cân nặng
(*)
B. Thông Tin Phản Ứng Có Hại (ADR)
Ngày xuất hiện phản ứng
(*)
Phản ứng xuất hiện sau bao lâu (tính từ lần dùng cuối cùng của thuốc nghi ngờ)
(*)
Mô tả biểu hiện ADR
(*)
Các xét nghiệm liên quan đến phản ứng
(*)
Tiền sử (dị ứng, thai nghén, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, bệnh gan, bệnh thận,…)
(*)
Cách xử trí phản ứng
(*)
Mức độ nghiêm trọng của phản ứng
(*)
Tử vong
Nhập viện/Kéo dài thời gian nằm viện
Dị tật thai nhi
Đe dọa tính mạng
Tàn tật vĩnh viễn/nặng nề
Không nghiêm trọng
Kết quả sau khi xử trí phản ứng
(*)
Tử vong do ADR
Tử vong không liên quan đến thuốc
Chưa hồi phục
Đang hồi phục
Hồi phục có di chứng
Hồi phục không có di chứng
Không rõ
C. Thông Tin về thuốc nghi ngờ (ADR)
Thuốc Nghi Ngờ 1
Tên thuốc
(*)
Dạng bào chế
(*)
Hàm lượng
(*)
Nhà sản xuất
(*)
Số lô
(*)
Liều dùng một lần
(*)
Số lần dùng trong ngày/tuần/tháng
(*)
Đường dùng:
-- Chọn đường dùng --
Uống
Tiêm tĩnh mạch
Tiêm bắp
Bôi ngoài da
Hít
Ngày điều trị (Bắt đầu)
(*)
Ngày điều trị (Kết thúc)
(*)
Lý do dùng thuốc
(*)
14.Sau khi ngừng/giảm liều của thuốc bị nghi ngờ, phản ứng có được cải thiện không?
(*)
Có
Không
Không ngừng/giảm liều
Không có thông tin
15.Tái sử dụng thuốc bị nghi ngờ có xuất hiện lại phản ứng không?
(*)
Có
Không
Không tái sử dụng
Không có thông tin
Thêm Thuốc Nghi Ngờ
16. Các thuốc dùng đồng thời (Ngoại trừ các thuốc dùng điều trị/Khắc phục hậu quả của ADR)
(*)
Thuốc dùng đồng thời 1
Tên thuốc
(*)
Dạng bào chế
(*)
Hàm lượng
(*)
Ngày bắt đầu
(*)
Ngày kết thúc
(*)
Thêm thuốc đồng thời
Gửi Báo Cáo
Phiên bản
1.1
Copyright © 2022-2023
Bệnh viện Ninh Phước
.