SỞ Y TẾ TỈNH KHÁNH HÒA - TRUNG TÂM Y TẾ KHU VỰC NINH PHƯỚC
BÁO CÁO
PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC
Xin anh/chị hãy báo cáo kể cả khi không chắc chắn về sản phẩm đã gây ra phản ứng và/hoặc không có đầy đủ các thông tin.
Thông tin cơ bản
Chi tiết phản ứng
Thông tin báo cáo
Dạng báo cáo
(*)
Báo cáo tự phát (Spontaneous)
Báo cáo có chủ đích (Expanded)
Ngày báo cáo
(*)
Nơi báo cáo
(*)
-- Chọn khoa phòng --
Phòng Tổ chức - Hành chính
Phòng Kế hoạch Nghiệp vụ
Phòng Điều Dưỡng - Kiểm soát nhiễm khuẩn
Phòng Dân số GDTTSK-ATTP&DD
Khoa Nội tổng hợp
Khoa cấp cứu-Hồi sức tích cực và Chống độc
Khoa Nhi
Khoa Truyền nhiễm
Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản-Phụ sản
Khoa Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng
Khoa Xét nghiệm
Khoa Dược - Thiết bị - Vật tư y tế
Khoa Khám Bệnh
Khoa Chẩn đoán hình ảnh
Phòng Tài chính -Kế toán
Khoa Ngoại tổng hợp
Trạm Y tế xã Phước Hải
Trạm Y tế xã Phước Hữu
Trạm Y tế Phước Hậu
Trạm Y tế Phước Thuận
Trạm Y tế Phước Vinh
Trạm Y tế Phước Sơn
Trạm Y tế xã An Hải
Trạm Y tế Phước Dân
Trạm Y tế Phước Thái
Khoa Liên chuyên khoa
Ban Lãnh đạo
Khoa kiểm soát bệnh tật HIV/AIDS
Trung tâm y tế khu vực Ninh Phước
Trạm Y tế xã Phước Hậu ( Mới)
Trạm Y tế xã Phước Hữu ( Mới)
Trạm Y tế xã Ninh Phước
Trung tâm Y tế khu vực thuận bắc
Trung Tâm Y tế Khu Vực Thuận Nam
Trạm Y tế An Hải
Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh
Mã số báo cáo của đơn vị
(*)
Họ và tên
(*)
Nghề nghiệp/Chức vụ
(*)
Dược sĩ
Điều dưỡng
Bác sĩ
Y sĩ
Nữ hộ sinh
Không có thông tin
Điện thoại liên lạc
(*)
Email
(*)
Thông tin bệnh nhân
Họ và tên
(*)
Hoặc tuổi
(tuổi hoặc ngày sinh)
Ngày sinh
(*)
Giới tính
(*)
Nam
Nữ
Cân nặng
Đối tượng đặc biệt
(*)
-- Chọn đối tượng --
Người bệnh tổng quát
Trẻ em (< 18 tuổi)
Người già (> 60 tuổi)
Phụ sản
Cho con bú
Khác
Tháng thai kỳ
-- Chọn tháng --
Tháng 1
Tháng 2
Tháng 3
Chưa rõ
Quay lại
Tiếp tục
Thông tin phản ứng có hại (ADR)
Ngày xuất hiện phản ứng
(*)
Phản ứng xuất hiện sau bao lâu (tính từ lần dùng cuối cùng của thuốc nghi ngờ)
(*)
Mô tả biểu hiện ADR
(*)
Hệ cơ quan bị ảnh hưởng (SOC)
(*)
-- Chọn hệ cơ quan --
Da và mô dưới da (Ngứa, phát ban, mề đay, hội chứng Stevens-Johnson...)
Hệ tiêu hóa (Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa...)
Hệ tim mạch (Hạ huyết áp, loạn nhịp, kéo dài QT...)
Hệ thần kinh (Chóng mặt, co giật, hôn mê, đau đầu...)
Hệ hô hấp (Co thắt phế quản, phù phổi, khó thở...)
Phản ứng toàn thân (Sốc phản vệ, sốt thuốc, phù Quincke...)
Gan mật (Tăng men gan, vàng da, suy gan...)
Thận và tiết niệu (Tăng creatinine, suy thận cấp, tiểu ít...)
Huyết học (Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu...)
Cơ xương khớp (Đau cơ, tiêu cơ vân, đau khớp...)
Nội tiết và chuyển hóa (Hạ đường huyết, rối loạn điện giải...)
Hệ miễn dịch (Phản ứng quá mẫn, lupus do thuốc...)
Mắt (Mờ mắt, viêm kết mạc, tăng nhãn áp...)
Tâm thần (Lú lẫn, ảo giác, trầm cảm, mất ngủ...)
Khác / Chưa phân loại
Loại ADR
Type A - Dự đoán được (liên quan liều, phổ biến, ít nguy hiểm)
Type B - Không dự đoán được (dị ứng/miễn dịch, hiếm gặp, nguy hiểm)
Type C - Mãn tính (liên quan dùng thuốc kéo dài)
Type D - Trễ (xuất hiện muộn sau khi dùng thuốc)
Chưa xác định
Kết quả xét nghiệm bất thường
(Chỉ điền các chỉ số bất thường)
Bạch cầu (WBC)
Bạch cầu (WBC)
Hồng cầu (RBC)
Hồng cầu (RBC)
Tiểu cầu (PLT)
Tiểu cầu (PLT)
AST (SGOT)
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
ALT (SGPT)
Bilirubin
Bilirubin
Ure (BUN)
Ure (BUN)
Creatinine
Creatinine
Glucose
Glucose
Đường huyết (HbA1c)
Đường huyết (HbA1c)
Protein phản ứng C (CRP)
Protein phản ứng C (CRP)
Cholesterol toàn phần
Cholesterol toàn phần
Khác
Khác
Các xét nghiệm liên quan đến phản ứng
(Chỉ điền các chỉ số bất thường)
Tiền sử (dị ứng, thai nghén, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, bệnh gan, bệnh thận,…)
(nếu có)
Cách xử trí phản ứng
(nếu có)
Mức độ nghiêm trọng của phản ứng
(*)
Tử vong
Nhập viện/Kéo dài thời gian nằm viện
Dị tật thai nhi
Đe dọa tính mạng
Tàn tật vĩnh viễn/nặng nề
Không nghiêm trọng
Kết quả sau khi xử trí phản ứng
(*)
Tử vong do ADR
Tử vong không liên quan đến thuốc
Chưa hồi phục
Đang hồi phục
Hồi phục có di chứng
Hồi phục không có di chứng
Không rõ
Thông tin bổ sung theo QĐ 29/2022
Đối tượng đặc biệt
Bình thường
Trẻ em
Người cao tuổi
Phụ nữ có thai
Phụ nữ cho con bú
Khác
Tuần thai
-- Chọn tuần --
Tuần 1-12
Tuần 13-27
Tuần 28-40
Không rõ
Thời gian từ lần dùng cuối đến xuất hiện ADR (latency)
Kết quả sau khi ngừng thuốc (Dechallenge)
-- Chọn --
Cải thiện
Không đổi
Nặng hơn
Chưa rõ
Chưa đánh giá
Kết quả tái sử dụng thuốc (Rechallenge)
-- Chọn --
Tái phản ứng
Không tái phản ứng
Chưa thử
Không thể thử
Thời gian hồi phục sau xử trí
Đã sử dụng trigger tool phát hiện ADR
Theo Phụ lục 5 QĐ 29: bộ công cụ tín hiệu phát hiện ADR (xét nghiệm, thuốc giải độc, triệu chứng lâm sàng gợi ý)
Thông tin về thuốc nghi ngờ
Thuốc nghi ngờ 1
Tên thuốc thương mại
(*)
Tên hoạt chất
(*)
Dạng bào chế
(*)
Hàm lượng
(*)
Nhà sản xuất
(*)
Số lô
(*)
Liều dùng một lần
(*)
Số lần dùng trong ngày/tuần/tháng
(*)
Đường dùng
-- Chọn đường dùng --
Uống
Tiêm tĩnh mạch
Tiêm bắp
Bôi ngoài da
Hít
Truyền dịch
Tiêm dưới da
Đặt trực tràng
Đặt âm đạo
Nhỏ mắt
Xịt mũi
Ngày điều trị (Bắt đầu)
(*)
Ngày điều trị (Kết thúc)
(*)
Mã ATC
(gõ tên/mã để tìm)
Lý do dùng thuốc
(*)
Sau khi ngừng/giảm liều, phản ứng có cải thiện?
(*)
Cải thiện
Không cải thiện
Chưa rõ
Tái sử dụng thuốc, phản ứng có xuất hiện lại?
(*)
Tái phản ứng
Không tái phản ứng
Chưa thử
Không thể thử
Thêm thuốc nghi ngờ
Các thuốc dùng đồng thời
Thuốc dùng đồng thời 1
Tên thuốc
Dạng bào chế
Hàm lượng
Ngày bắt đầu
Ngày kết thúc
Thêm thuốc đồng thời
Quay lại
Tiếp tục
Gửi báo cáo
Trung tâm Y tế Ninh Phước